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纤维肌痛综合征的病证结合诊治
文章来源:马淑惠 戴京璋  更新时间:2018/8/1

纤维肌痛综合征 (Fibromyalgia Syndrome, FMS) 是一种原因不明的以全身广泛性疼痛和明显躯体不适为主要特征的临床综合征, 常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵及抑郁、焦虑等症状。是继“骨关节炎”之后, 在风湿科门诊中居第2位的疾病, 临床发病率高, 对患者的生活和工作影响较大。其病因尚不甚明了, 有研究提出可能与基因、环境因素及心理与行为因素有关。目前国内对本病重视不够, 诊断率低。因此有关专家呼吁应加强对本病诊治临床研究。

纤维肌痛综合征的病证结合诊治

1 中医病名

中医内科疾病命名方法或以症状, 如咳嗽、眩晕;或以体征, 如:水肿、臌胀;或以病位结合主症, 如:头痛、腰痛;或以病机:如厥证、郁证;或以病因:如虫证、中风等等。

FMS临床以周身广泛性肌肉疼痛为主要表现, 因此目前中医药相关报道对其多以“痹证”“周痹”“气痹”等名之。《素问·痹论》指出:“风寒湿三气杂至, 合而为痹。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为着痹。”又因感邪季节不同而分为“骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹”等。《灵枢·周痹》载:“周痹者, 在于血脉之中……风寒湿气, 客于外分肉之间……”“此内不在藏, 而外未发于皮, 独居于分肉之间, 真气不能周, 故命曰周痹。”《中藏经·论痹》中有“气痹”之名, “大凡风寒暑湿之邪……入于肺, 则名气痹”。随后的《气痹论》中又说“气痹者, 愁忧思喜怒过多, 则气结于上……壅而不散则痛, 留而不聚则麻”。以上诸痹之论述均以疼痛为主症, 与纤维肌痛主要临床表现相同。尤其是“周痹”所论之病变部位与纤维肌痛尤近;从“气痹”之名来看, 与纤维肌痛病因相似, 但上述所有立论均以风寒 (暑) 湿等外邪入侵为发病之前提, 与临床实际观察情况相异。另有依据本病患者伴有抑郁、焦虑等精神症状而从“郁证”论治者, 与本病主症相去甚远, 亦有失偏颇。

本病病因多样, 病机复杂, 症状繁多, 难于与传统中医学之中的单一病名相对应, 从其多因情志不舒而发病, 并因郁致痛和痹郁证候同见的临床特点而言, 病因与病证结合, 冠之以“郁痹”, 似较妥当。

2 病因病机

如前所述, 本病大多数患者或为家庭问题所扰, 如夫妻不和, 与子女关系紧张等;或为工作问题所累, 如工作紧张、压力大、失业、同事关系差等;或为经济问题所困, 忧愁思虑悲伤恐惧, 日久难解, 故而发病。如《素问·举痛论》所说:“百病生于气也。”“思则心有所存, 神有所归, 正气留而不行, 故气结矣。”《灵枢·本神》也说:“愁忧者, 气闭塞而不行。”肝主疏泄, 情志久异, 肝失调达, 气机失畅。气为血帅, 气滞则血瘀, 气血凝滞, 血脉不通, 遂生疼痛。肝郁气结, 伤及脾胃, 生化乏源, 气血亏虚, 神无所养;忧思过度, 阴血暗耗, 血不养心, 心神不宁;肝郁日久, 生热化火, 或脾虚生痰, 痰热扰动心神等均可导致睡眠障碍, 出现入睡困难、睡眠不实、易醒早醒、多梦等临床表现。所愿不遂, 思虑愁忧, 劳伤心脾, 气血难生;眠差日久, 积劳难复等必使患者疲乏渐重, 不耐劳作。正如朱丹溪《丹溪心法·六郁》所说:“气血冲和, 万病不生。一有怫郁, 诸病生焉。”

概而言之, 忧思过度, 情志不舒当为本病主要病因;气机壅滞, 脉络瘀阻, 心脾两虚, 神失所养是导致本病肢体疼痛、抑郁焦虑、睡眠失宜、神疲乏力等主症出现的病理结果。气血亏耗, 肝郁化火, 痰湿内生, 劳而不复等为导致病情加剧和循环往复的病理机转;肝、心、脾诸脏为主要病变脏腑。而风、寒、湿等外邪侵袭等仅是部分病例发生的诱因或加剧因素。

3 中医治疗

对于本病的治疗, 欧美各国均主张药物与非药物疗法的结合。国外学者对1955年至2014年3月关于纤维肌痛症荟萃分析文献和循证治疗指南的回顾及加拿大疼痛学会最新循证治疗指南, 提出本病的最佳治疗途径是整合三环类抗抑郁等药物和患者教育、认知行为等非药物治疗方法的结合, 并鼓励患者积极参与其中。

中华医学会风湿病学分会的治疗指南提出本病应由风湿科、神经科、医学心理科、康复科及疼痛科等多学科共同参与制定治疗方案, 针对不同个体采取以抗抑郁药物为主, 辅以宣教、认知行为、水浴、需氧运动等非药物疗法联合治疗, 与前述国外观点相同。但西医学治疗中的药物不良反应等问题尚难克服和解决。

当前中医药界对本病病机认识不一, 或中药, 或针灸, 或推拿, 或诸法结合, 治法不尽相同。我们认为, 本病因“郁”而发, 由“郁”致“痹”百症丛生, 故治之当从“郁”始。《素问·六元正纪大论》言治“郁”之法云:“木郁达之, 火郁发之, 土郁夺之……”此外, FMS症状繁多, 虚实交错, 涉及脏腑广泛, 病机复杂。诸多因素互为因果, 互相影响, 病情循环往复, 治疗棘手, 须辨病辨证相结合。当视主症之先后缓急, 证侯表现之虚实, 病变脏腑之所在, 气血亏耗与瘀滞之轻重, 而分别以调畅气血, 通经活络, 益气祛湿, 化痰清热, 安神定志等为治则, 综合应用中药、针灸等进行施治。我们选用柴胡、黄芩、当归、郁金、黄芪、桂枝、鸡血藤、络石藤、远志、合欢皮等为主药, 随证加减;以背俞穴为主行以针刺, “从阴引阳, 从阳引阴。以右治左, 以左治右”。畅气机, 通经脉, 止痹痛, 健脾气, 祛痰湿, 助化源, 生气血, 定心神。内外兼顾, 扶正祛邪, 治病求本。达改善肝心脾诸脏功能, 阻止病情发展, 促进身心健康恢复之功效。

4 诊治进展与展望

原发性FMS是引起慢性广泛性肌肉疼痛的最常见原因之一, 病因尚不明确。该病以周身弥漫性疼痛, 伴疲劳、睡眠障碍及抑郁、焦虑等明显躯体不适为主要特征。1904年, William Gowers在对部分患有腰痛患者的描述时首次提出“纤维炎”的概念。20世纪70年代Smythe等发现“纤维炎”患者具有一些特定压痛部位并可伴有睡眠障碍。1990年美国风湿病学会基于多中心临床研究结果, 将“纤维炎”更名为“纤维肌痛综合征 (FMS) ”, 并首次发布其分类诊断标准, 并广为接受。由于FMS患者没有实验室、影像学等异常, 故该标准以全身出现持续性广泛性疼痛3个月以上;且以拇指用4 kg/cm2压力按压, 18个痛点中至少11个有压痛为标准进行诊断, 其意义在于将FMS从其他广泛性疼痛患者区分了出来。但如缺乏训练, 临床中对压痛点的确认有一定难度, 从而导致诊断的误判。

随着对FMS认识的深入和临床实践中不断出现的问题, 2010年美国风湿病学会发布了新的诊断标准[13]。此后, 为便于流行病学调查和临床研究2011年又发表了修订标准。1) 弥漫疼痛指数 (WPI:总分0~19) >7和症状严重程度 (SS:总分0~12, 包括疲劳、醒后萎靡不振、认知症状及其他躯体症状等) 积分>5;或WPI3-6和SS积分>9;2) 症状持续相同水平3月以上;3) 以上患者没有其他疾病可解释其疼痛为标准进行诊断。此与1990年标准相比有了巨大变化, 不再仅仅关注疼痛及压痛点, 更强调了全身性非疼痛性症状在诊断中的重要性, 使该病变成了以全身症状为基础的疾病, 与中医学“整体观”更趋一致。且更加适合临床实际掌握与运用, 从而提高了诊断准确率。

根据既往报道, 本病发病率为2%~8%, 且有不断的增加趋势。同时, 该病也常见于风湿科门诊, 在新就诊患者中仅次于OA和RA, 居第3位;患者中女性明显高于男性。国内目前尚无确切流行病学资料。

目前按照2010年新的诊断标准进行中医药临床研究的报道尚少, 既往报道中存在疗效评定标准不一, 循证依据不足, 缺乏前瞻性、多中心、随机对照观察研究等诸多不足。为此我们认为应针对本病身心俱损的特点和临床研究中的缺陷, 病证结合, 并通过整合中药、针灸、推拿、情志养生与调理、气功锻炼及疼痛部位与经穴关系探讨等中医学方法, 采取多学科, 多途径, 多手段综合治疗, 精心设计, 深入研究, 以期充分发挥中医药特色与优势, 提高本病临床水平与疗效。

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