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沈氏女科:乳腺增生辨治经验
文章来源:互联网  更新时间:2017/9/16

乳腺增生是妇女最常见的非炎性、非肿瘤的良性增生性疾病。临床表现以双侧乳房胀痛和乳房肿块为主要特征,常伴有月经失调及情绪改变。组织学表现为乳腺组织结构在形态和数量上出现异常改变,故而也有学者从组织学观点出发,称此病为乳腺结构不良。

沈氏女科:乳腺增生辨治经验

本病属中医“乳癖”范畴。沈老治疗乳腺增生疗效良好,认为本病以肾虚为本,肝郁气滞、痰瘀互结为标,提出治疗大法为调肾温通、柔肝和痰瘀同治,同时散结贯穿始终,处方常用调肾阴阳方、二仙汤、逍遥散、温胆汤。

一、对病因病机的认识

1.肾虚为本

肾与冲任并行,冲任二脉起于胞宫,隶属于肾,其气血上行为乳,下行为经。《外科医案汇编》中“乳中结核,虽云肝病,其本在肾”,论述了肾对乳癖发病的影响。若肾虚则冲任失调,气血瘀滞于乳房、胞宫,致乳房疼痛而结块。沈老认肾虚是乳腺增生的根本所在,治疗以调肾温通为基本法则。

2.肝郁气滞为标

《灵枢·本神》曰:“肝藏血”,女性生理特征均与“血”密不可分,固有“女子以肝为本”。诊治女子疾病要以肝为根本,以肝为重点。

《疡科心得集》曰:“乳中有核,何以不责阳明而责肝?以阳明胃土最畏肝木,肝气有所不舒,胃见木之郁,惟恐来克,伏而不扬,气不敢舒,肝气不疏,而肿硬之形成”,强调了乳癖的发生与肝气郁结有关。

“百病生于气”,沈老认为妇人多郁善怒,情志变化最显,气结则血亦结。情志不畅导致肝气郁结,气滞入络,气血不行而成乳癖。故而临床强调治疗女子病宜调肝解郁。

3.痰瘀互结为标

痰浊、瘀血两者既是病因,又为病理产物。《灵枢·邪客》:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”。一方面,津液与血同源,气血运行不畅,导致肺脾肾及三焦的水液代谢异常,则痰浊内生;另一方面,情志内伤致气滞经络之气不利也易致血瘀,不能输布津液,而生痰浊湿饮。瘀血痰结,郁久成积,则成癥瘕。痰瘀互结,毒损乳络而成乳癖。沈老治疗乳腺增生重视祛痰化瘀。

二、治疗策略

治疗策略主要包括虚证调整阴阳,实证疏通为先、先痰后瘀、给邪以出路。

1.调整阴阳

阴阳偏衰,主要是肾的阴虚和阳虚。根据肾脏为水火之脏的特点,结合患者临床表现,沈老认为单纯的肾阴虚和肾阳虚临床并不常见,皆以肾阴阳两虚、肾阴阳失调较为多见,提出“补肾不如调肾”、“调肾重在调其阴阳”。对临床阴阳失调的患者治以调肾阴阳方。遵循张介宾的提示“善补阴者,必于阳中求阴”,加佐补骨脂、仙灵脾、菟丝子;“善补阳者,必于阴中求阳”,加佐枸杞子、女贞子、生杜仲等。

2.疏通为先

对于实证,沈老认为疏通方能祛邪,疏通之法有四:透窍,闭窍之邪必须透之,用川芎、石菖蒲;理气,专通气滞之邪,用柴胡、郁金;活血,专疏阻血之邪,用泽兰、王不留行;温通,专散寒凝之邪,用桂枝、川椒。女性由于其特殊的生理特点,易致气滞、瘀血、寒凝,故而提出疏通为先。

3.先痰后瘀

沈老临证强调治疗先后次序,对于痰瘀互结证提出先痰后瘀。津液代谢失常则为痰饮、水湿,影响血液循环,导致血行受阻,则为血瘀。《血证论》:“若水质一停,则气便阻滞”。气有推动血液运行的作用,气滞则血瘀。故而临床强调先去痰浊,后去瘀血;祛痰为主,化瘀为辅,使痰去而气顺血行。

4.给邪以出路

沈老强调治疗实性和虚实夹杂的疾病,需要给邪以出路,以使其排出体外。出路有四:微汗法从肌表出,可用防风、桔梗等;缓泻法从腑行出,药用制军、草决明等;淡渗法从溲尿出,并认为该法最为安全,而且排出量大,常用车前草、泽泻、生薏仁;凉血法从营血出,常用生地、丹皮、赤芍、生栀子。乳腺增生常采用缓泻法、淡渗法、凉血法给邪以出路。

三、辨治特点

1.重在调肾活络

沈老认为治疗乳腺增生不能一味活血化瘀、软坚散结,重点应在调肾温通。

临床上若见舌红苔黄,脉沉细数,双侧或单侧乳房疼痛,月经量少,腰酸膝软,五心烦热为主要表现者,属肾亏精损,阴阳失调,偏肾阴虚。选用调肾阴阳方加减:枸杞子10g,野菊花10g,生地10g,黄精10g,山萸肉10g,蛇床子10g,泽兰10g,生杜仲10g,桑寄生10g,白花蛇舌草30g。

临床上若见舌白苔白,脉沉,双侧或单侧乳房疼痛、肿块,月经量少,形寒肢冷,腰膝酸软为主要表现者,属阴阳失调,乳络失养阻滞。选用二仙汤:蛇床子10g,仙灵脾5g,当归10g,巴戟天10g,黄柏10g,知母10g。

2.柔肝治郁

肝郁气滞乳腺增生的主要表现为舌淡红,苔薄白,双侧或单侧乳房胀痛,胸脘腹胁胀满,情绪烦躁。选用逍遥散:当归10g,白芍10g,首乌10g,枸杞子10g,女贞子10g等。对于乳腺增生肝郁者少佐疏肝理气之柴胡10g,香附10g,枳壳10g,郁金10g;对于肝郁化火者加以清肝泻火的丹皮10g,生栀子10g,川楝子10g,夏枯草10g。

3.痰瘀同治

痰瘀互结的乳腺增生临床表现为舌色暗红,舌苔腻,脉弦滑,体胖,双侧或单侧乳房刺痛,胸闷。选用温胆汤为主方:竹茹10g,云苓15g,陈皮15g,枳壳10g,石菖蒲10g,郁金10g。对于顽痰,可加生龙骨30g,生牡蛎30g,海蛤壳30g;化瘀,可配红花、赤芍、丹参、桃仁、鸡血藤、伸筋草、苏木、地龙、山甲等。

4.善用散结奇药

在治疗乳腺增生时常用山慈菇、夏枯草、蒲公英。山慈菇可散结,对乳腺增生疗效甚佳,但有小毒,临床应用煎剂5~10g。夏枯草可泻肝、散结、祛痰浊,治疗乳腺增生乳络阻滞,临床煎剂应用可用至15g。蒲公英是清热解毒、消痈散结的主药,可疏通阻塞的乳腺管,还可护胃,临床煎剂用10g。

【本文选自《沈绍功女科临证精要》,人民卫生出版社,作者:韩学杰、沈宁。】

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